ÇOCUKLARDA SES PROBLEMLERİ VE TEDAVİSİ

ÇOCUKLARDA SES PROBLEMLERİ VE TEDAVİSİ

VOICE DISORDERS OF PEDIATRIC POPULATION AND THEIR MANAGEMENT

Dr. Tuğba Aslan, Dr. Taner Yılmaz

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı

Özet:

Ses bozuklukları pediatrik grupta sıkça karşılaşılan ve birçok şekilde sınıflandırılabilen problemlerdendir. Sosyal ve duygusal sorunların göstergesi veya sebebi şeklinde karşımıza çıkabilir. Multifaktöriyel etkilerle oluştuğu düşünülmektedir. Pediatrik grupta görülen bozukluklar erişkin döneminden bir takım farklılıklar gösterir. Bunlardan en belirgini konjenital anomalilere bağlı olarak gelişen ses problemleridir. Bunun haricinde erişkin dönemde de görülen birçok hastalık da çocukları etkilemektedir. Ses problemlerinin tedavidesinde multidisipliner yaklaşıma ihtiyaç vardır . Pediatrik hasta grubunun tedaviye uyumunun sağlanması ise daha güçtür.

Anahtar kelimeler: Larinks hastalıkları, çocuk, ses bozuklukları, ses kısıklığı, disfoni.

Abstract:

Voice disorders are frequently seen in pediatric population and could be grouped in different ways . They could be seen as the symptom or result of social or emotional problems. They are thought to be caused by multifactorial effects. The diseases of pediatric population that are presented by voice problems are a bit different from diseases of adults. Disphonia caused by conjenital anomalies is one of the main differences. Despite these anomalies diseases that are seen in adults also can affect children. Multidisiplinary approach should be prefered in treatment of these disorders. As therapy consistency colud not be held easily, management of pediatric population is more difficult.

Keywords: Laryngeal diseases, child, voice disorders, hoarseness, dysphonia.

Genel pediatrik popülasyonun %25’inde ve okul çağı çocuklarının %6-40’ında ses bozuklukları görülebilir.1 Ses bozuklukları sosyal ve duygusal sorunlara sebep olabilen etkeni multifaktöriyel olan hastalıklardır. Tedavisinde multidisipliner yaklaşım gereklidir.

SES VE LARİNKS GELİŞİMİ

Erişkin larinksi ile çocuk larinksi birtakım farklılıklar gösterir. Doğumda larinks, erişkin hayatın 1/3‘ü büyüklüğündedir ve 3.-4. servikal vertebra hizasında yer alır. 15 yaşına kadar 6.-7. servikal vertebra seviyesine iner.2 Vokal kordlar doğumda 6-8mm iken adölesan döneminde 8-16mme ulaşır.2 Erişkin vokal kordu 5 tabakadan oluşmaktadır. Bunlar mukoza epiteli, 3 tabakalı lamina propria (superfisiyal, intermediate, derin) ve vokalis kasıdır. Yenidoğanda ise lamina proprianın tek tabakası vardır ve vokal ligament yoktur, 15 yaşına kadar vokal kord gelişimi tamamlanır.3 Vokal kord gelişiminin 9-10 yaş civarında da tamamlandığı da belirtilmektedir. Ses mutasyonu pubertede genelde 12.5-14 yaşları arasında başlar ve 15 yaşına kadar tamamlanır. Puberte ile erkek tiroid kartilajında 90 derecelik açılanma; bayan tiroid kartilajında ise 120 derecelik açılanma gözlenir.

Ses, vokal kordlar aracılığıyla oluşturulur, konuşma ise farinks ve oral kavitenin etkisiyle sesin aldığı son haldir. Ses bozuklukları afoni- disfoni şeklinde ayrılabilir. Afoni, sesin tam kaybıdır; disfoni ise ses kalitesindeki bozulmadır. Bu bozulma tınıda, amplitüdde, fonasyon zamanında veya rezonansta görülebilir. Bunun haricinde ses bozuklukları için konjenital-akkiz; psikojenik- fonksiyonel gibi pek çok sınıflandırma yapılabilir.1

KONJENİTAL SES BOZUKLUKLARI

Vokal Kord Paralizi

Laringomaleziden sonra larinksin 2. en sık konjenital anomalisidir.4 Bilateral veya unilateral olabilir. Bilateral vokal kord paralizilerinin (VKP) %50’si konjenitaldir.5 Ancak unilateral paraliziler 4 kat daha sık görülür.

Etiyoloji: Bilateral paralizinin en sık sebebi Arnold Chiari malformasyonudur, bunu doğum travması izler, 1/3 vakada ise neden idiyopatiktir.5 Meningomyelosel, spina bifida, serebral palsi, hidrosefali, hipoksi veya infeksiyon gibi santral sebeplere sekonder olarak görülebilir.6 Hastaların %50sinde eşlik eden anomali vardır.

Unilateral paralizide ise periferal sebep olma olasılığı daha fazladır. Vagus sinirinin seyrinde herhangi bir yerde oluşan zedelenme nedeniyle oluşabilir. Vagusun solda daha uzun bir seyri olduğu için hasarlanma burada daha fazla görülür. Bu hasarın en sık sebebi iatrojeniktir, genelde kardiyak cerrahi sonrası görülür.7 Doğum travması, göğüs bölgesi lezyonları (kardiyak anomalileri, büyük damar anomalileri, mediastinal tümörler), trakeobronşial malformasyonlar, infeksiyonlar, santral sinir sistemi malformasyonları, konjenital musküler bozukluklar ve idiyopatik sebepler de unilateral paralizi oluşmasında etken olabilir.

Belirtiler: Bilateral paralizide vokal kordlar paramedianda fiske olurlar. Ses genelde normaldir ancak solunum sıkıntısı mevcuttur. Stridor, retraksiyonlar ve siyanoz görülür. Aspirasyon nedeniyle sık akciğer enfeksiyonu görülür. Unilateral paralizi ise, daha çok kendini kısık sesli ağlama ve nefesli konuşma ile gösterir, solunum sıkıntısı yoktur, beslenme problemi olabilir. Ses şiddeti yetersizdir.

Tanı: Fiberoptik laringoskopi ile vokal kord hareketlerine bakılır.8 Rijid bronkoskopiyle eşlik eden havayolu anomalisi olup olmadığı değerlendirilir. Diğer lezyonları ekarte etmek için boyun ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ve beyin magnetik rezonans görüntüleesi (MRG) yapılmalıdır.

Tedavi: Unilateral, akkiz veya sağ paralizilerde prognoz daha iyidir. Aspirasyonu önlemek için hastanın dik beslenmesi önerilmelidir. Yenidoğan VKP’de spontan iyileşme %50 civarındadır, genellikle yakın takip tedavide yeterli olur.4 Düzelme olmazsa hastanın kliniğine göre cerrahi tedaviye geçilir.

Tek taraflı vokal kord paralizisinde tedavi: Unilateral paralizide medializasyon yapılır. Bunun için enjeksiyon laringoplasti veya tiroplasti tip 1 ameliyatları uygulanır. Tedavide en önemli sorun, larinksin büyümesine bağlı olarak medializasyonun zamanla yetersiz kalmasıdır. Ayrıca, lokal anestezi altında sesi kontrol ederek yapılması gereken tiroplasti ameliyatında, çocuk yaştaki hastalar genelde koopere olamaz ve lokal anesteziyi tolere edemezler. Bu yüzden tiroplasti ameliyatı adölesan çağa gelmiş çocuklarda tercih edilmelidir, küçük çocuklarda ise enjeksiyon laringoplasti uygulanması daha iyi olur.

Geçici olduğu düşünülen paralizilerde transoral yolla gelfoam veya kollajen enjeksiyonu; kalıcı paralizilerde ise otojen yağ, otojen fasya, hyaluronik asit ve kalsiyum hidroksiapatit enjeksiyonu yapılabilir. Gelfoam ve kollajen birkaç ay içinde rezorbe olur. Kalıcı olduğu iddia edilen maddelerin ise 6 ayda rezorpsiyon oranı oldukça yüksektir. Dolayısıyla enjeksiyon sonrası ses sonuçları uzun vadede pek güvenilir değildir. (Resim 1A,B)

Resim 1: İdiopatik sağ vokal kord paralizi olan 14 yaşında kız hasta.

A. Hyaluronik asit enjeksiyonu öncesi. B. Hyaluronik asit enjeksiyonu sonrası.

Tiroplasti tip 1 (medializasyon laringoplasti) ameliyatında, tiroid kıkırdağa açılan pencereden yerleştirilen protez (genellikle silikon) ile paralitik vokal kord medialize edilir. Glottisin arka 1/3’ünde geniş açıklık varsa, tiroplasti tip 1’e ek olarak aritenoid addüksiyonu da yapmak gerekir. Burada, aritenoid musküler prosesinden geçirilen 2 adet sütür tiroid kıkırdak ön kısmına tespit edilerek aritenoid medialize edilir. Tiroplastide % 90’ın üzerinde kalıcı ve iyi ses sonucu elde etmek mümkündür. (Resim 2A,B,C)

Resim 2: 15 yaşındaki kız hastada tiroidektomiye bağlı sağ vokal kord paralizisi mevcuttu. A. Tiroplasti tip 1 insizyonu. B. Silikon protez. C. Protez larinkse yerleştirilmiş.

Laringeal reinervasyon için ansa hypoglossi, ansa servikalis, frenik sinir, pregangliyonik sempatik nöronlar, sinir- kas pedikülü kullanılabilir. Pedikül, tiroaritenoid kas içine tespit edilir ve bu pediküldeki nöronun larinksi inerve etmesi beklenir. Ansa hypoglossi-rekürren laringeal sinir anastomozuyla da laringeal reinervasyon yapılabilir. Reinervasyon sonuçları tiroplasti kadar iyi değildir ve sonuçlar cerraha göre değişkenlik gösterir. Ancak, genel anestezi altında yapılması ve kooperasyon gerektirmemesi çocuklardaki avantajlarıdır. Seçilmiş olgularda uygulanabilir.

Çift taraflı vokal kord paralizisinde tedavi: Bilateral vokal kord paralizisinde trakeotomi ihtiyacı doğabilir, trakeotomi açılırsa dekanülasyon öncesi en az iki yıl spontan iyileşme beklenmelidir. Tedavide amaç medialde sabitlenmiş vokal kordlardan birini lateralize ederek solunum pasajının genişletilmesidir. Lateralizasyon için, tip 2 tiroplasti, total aritenoidektomi ± sütür ile vokal kord lateralizasyonu, parsiyel aritenoidektomi + posterior kordotomi, sütür ile vokal kord lateralizasyonu ve reinervasyon teknikleri uygulanabilir. Bunların içinde en sık uygulananlar, total aritenoidektomi ± sütür ile vokal kord lateralizasyonu ve parsiyel aritenoidektomi + posterior kordotomi müdahaleleridir. Aritenoidektomi, endolaringeal olarak veya eksternal olarak yapılabilir. Parsiyel veya total aritenoidektomi sonrası solunum rahatlarken, ses bir miktar bozulur. Hastanın bunu ameliyat öncesi bilmesi ve ona göre karar vermesi gerekir. Parsiyel veya total aritenoidektomi ameliyatı sırasında trakeotomi açmaya gerek yoktur ancak postop gelişebilecek larinks ödemi nedeniyle trakeotomi ihtiyacı doğabileceği hasta ve yakınlarına anlatılmalıdır. (Resim 3 A,B,C,D)

Resim 3: Tiroidektomiye bağlı bilateral vokal kord paralizi olan 16 yaşında erkek hasta. A. Sağ total aritenoidektomi öncesi. B. İnsizyon. C. Aritenoid çıkarılmış. D. Vokal kord sütürlerle lateralize edilmiş.

Otolog kas kök hücreleri, gen tedavisi, laringeal pacemaker gibi tedaviler için çalışmalar sürdürülmektedir. Tiroaritenoid ve lateral krikoaritenoid kaslara Botox enjeksiyonu ile glottik pasaj geçici olarak artırılabilir ve tekrarlayan enjeksiyonlarla cerrahi müdahale yapmadan ve trakeotomiye gerek kalmadan hasta izlenebilir.

Spontan düzelme şansı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle tedavide temel felsefe, kalıcı müdahalelere geçmeden önce çocuğun uzun yıllar konservatif olarak izlenmesidir. 14-15 yaşında veya sonrasında kalıcı cerrahi müdahaleler yapılmalı ve çocuk, cerrahi seçiminde aktif rol oynamalıdır.

Laringeal web

Laringeal webler nadir görülen anomalilerdir. Gestasyonun üçüncü ayında laringotrakeal tüpün kanalizasyonunun tamamlanamaması sonucu oluşan çeşitli kalınlıktaki membranlara web denir. %75’i vokal kord seviyesinde anterior yerleşimli olarak görülür.2 Büyük çoğunluğu konjenital olmakla beraber, nadiren sonradan kazanılmış da olabilir. Sonradan kazanılmış olanlar, larinks travması veya cerrahisi sonrası gelişirler. Laringeal webli çocukların üçte birinde eşlik eden havayolu anomalisi bulunur, en sık görüleni ise subglottik stenozdur.

Belirtiler: Ses kısıklığı, kısık sesli veya sessiz ağlama gibi şikayetler görülür. “Ağlamayan bebek”, web için çok tipiktir. Posterior yerleşimli olurlarsa stridora sebep olabilirler.

Teşhis: Fiberoptik laringoskopi ve videolaringostroboskopi (VLS) ile tanı koyulabilir. Rijid bronkoskopiyle web kalınlığı, vertikal uzanımı, eşlik eden anomali varlığı değerlendirilir.9

Tedavi: Membran kalınlığına ve belirtilerin ciddiyetine bağlı olarak tedavi planlanır. Tekrarlama olasılığı hakkında hastaya ve aileye bilgi verilmelidir. Anterior yerleşimli ince bir web lazerle veya bıçakla stente gerek olmadan eksize edilebilir. Skar formasyonu ve restenozu önlemek için ameliyat sahasına mitomisin-c uygulanabilir ve ön komissür ile cilt arasına, “V” şeklinde röntgen filmi şeridi sütürlerle tespit edilebilir. Film şeridi birkaç hafta sonra endoskopi eşliğinde alınır.

Web alındıktan sonra her iki vokal kordun alt ve üst yüzündeki mukoza flepleri endoskopik olarak sütüre edilirse film şeridi kullanmadan iyileşme sağlanabilir. (Resim 4 A,B,C) Kalın weblerde ise daha zorlu prosedürler gerekebilir. Laringofissürle fazla doku alınıp stent yerleştirilir. Gerekirse geçici trakeotomi açılabilir.

Resim 4: Bebeklik döneminde larinksten yabancı cisim çıkarılmış olan 9 yaşındaki kız. A. Eksizyon öncesi travmatik web. B. Eksize edilmiş hali. C. Mukozal fleplerin 4 sütürle sütüre edilmiş hali.

Solunum sıkıntısı yapmayan webe hiç müdahale etmemekte fayda vardır; çünkü, tekrarlayan web ile solunum pasajının daha da daralma riski vardır. Webe bağlı gelişen ses bozukluğu, ameliyat sonrası daha iyi olur; ancak vokal kordlardaki skar dokusu nedeniyle sesin tamamen normale gelme şansı yoktur. Dolayısıyla, sesi düzeltmek için web cerrahisi yapmak doğru ve mantıklı değildir.

Laringeal Kistler ve Laringosel

Laringosel: Sakküler orifis seviyesinde konjenital zayıf dokuların olması durumunda artan endolaringeal basıncın etkisiyle sakkülün havayla dolarak anormal genişlemesidir.10 Uzanımına göre internal, eksternal ve kombine olarak üç gruba ayrılır.

1) İnternal laringosel : Anterior ventrikülde yerleşir, larinks dışına çıkmaz. Ses bozukluğuna ve boyutuna göre solunum sıkıntısına sebep olabilir.

2) Eksternal laringosel: Dilate kist tirohyoid membranı delip geçer ve sefalik uzanım gösterir. Valsalva manevrası ile boyunda şişlik ortaya çıkar ve sonrasında kaybolur.

3) Kombine laringosel: internal ve eksternal komponentler bir arada bulunur.

Tanı: Eksternal ve endoskopik muayene yapılır. BT ve MRG ile tanı konur.

Tedavi: Endoskopik olarak marsupiyalizasyon yapılabilir. Eksternal yaklaşımda ise laringofissürle veya laringofissürsüz eksizyon yapılır.

Duktal Kist (Retansiyon kisti): Duktal kistin etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte lokal iritasyona bağlı submukozal glandlarda gelişen obstrüksiyon sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Genellikle sesin kötü kullanılması sonucu oluşurlar. Subglottik bölgede entübasyon travmasına sekonder gelişebilirler. Vallekula, subglottis, veya vokal kordlarda görülebilir. Sıklıkla tek vokal kordda görülürler, bazen nodülün karşı tarafındaki travmaya bağlı olarak da oluşabilirler. Normal vibrasyonu engellerler.

Belirtiler: Ses kısıklığı, sesin çabuk yorulması, seste çatallaşma ve zayıf sesli ağlama ile karakterizedir. Kist supraglottik yerleşimli ise, hastalar ses kısıklığı görülmeden, boğazda rahatsızlık ve takılma hissiyle başvurabilirler.

Tanı: Fiberoptik muayene, videolaringostroboskopi (VLS), direkt laringoskopi, BT ve MRG ile kist görülebilir. Kist içeriği aspire edildiğinde visköz sıvı görülür.11 VLS’de fonasyonda vokal kordlar arasında açıklık kaldığı görülebilir. İntrakordal kistlerde VLS’de vibrasyon amplitüdünde azalma, periyodisite kaybı, mukozal dalgada azalma olduğu farkedilir. 12

Tedavi: Endoskopik olarak künt ve keskin diseksiyon yardımıyla kist eksize edilir. Preoperatif ve postoperatif dönemde ses terapisiyle cerrahi başarı artırılabilir. Supraglottik kistlerde, mümkünse kist eksize edilir; mümkün değilse kistin üst duvarının açılması ve kist içeriğinin marsupiyalizasyonu yeterli olur.11 (Resim 5 A,B,C,D)

Resim 5: A. 16 yaşındaki erkek hastada sağ vokal korda retansiyon kisti. B. Kistin üzerinden mukoza eleve edilmiş. C. Kist cidarı ile birlikte eksize edilmiş. D. Mukoza defekti 2 sütürle kapatılmış.

Sakküler Kist: Bütün laringeal kistlerin %25’ini oluştururlar.13 Sakküler ağzın obstrüksiyonuna bağlı oluşan mukus retansiyon kistleridir, havayolu ile bağlantısı yoktur. Anterior ve lateral olmak üzere iki gruba ayrılırlar.

1) Anterior sakküler kistler: Ventriküler bant ve vokal kord arasında yerleşirler.

2) Lateral sakküler kistler: Ventriküler bant ve ariepiglottik folda doğru uzanım gösteren kistlerdir.

Tanı: Fleksible laringoskopi, VLS, DL, BT ve MRG tanı koydurucudur.

Tedavi: Lazerle veya cerrahi aletlerle eksizyon yapılır. Tekrarlayan olgularda endoskopik veya eksternal yaklaşımla eksizyon gerekebilir.

Laringeal hemanjiyom

Konjenital laringeal anomalilerin %1.5’unu oluşturur.14 Subglottik bölgede vazoaktif dokuların mezenkimal artıklarının vasküler malformasyonundan kaynaklanır.13 Kız çocuklarında 2 kat daha sık görülür. Hastaların %50’sinde kutanöz hemanjiyomlar eşlik edebilir.15 6-18 aya kadar büyüme gösterip genellikle 5 yaşına kadar giderek regresyona uğrarlar.

Belirtiler: Progresif bifazik stridor, solunum sıkıntısı, havlar tarzda öksürük, ses kısıklığı ile karakterizedir.

Tanı: Fleksible ve rijid endoskopiyle tanı konur. Direkt grafide subglottiste yumuşak doku dansitesi ve asimetrik daralma görülür. BT ve MRG de tanıda yardımcıdır.

Tedavi: Belirtilerin ciddiyetine göre tedavi planlanır. Mümkün olduğunca konservatif gidilmelidir. Solunum sıkıntısı olan vakalarda trakeotomi gerekir. Sistemik steroid uygulaması hemanjiyom küçülmesini sağlayabilir, ancak genelde yeterli olmaz. Birkaç hafta steroid kullanımı sonrası gerileme yoksa steroide devam etmek gereksizdir. Endoskopik olarak CO2 lazer ablasyonu, elektrokoter, intralezyonal interferon ve sklerozan ajan uygulanabilir. Bunlar içinde en iyi sonuçlar lazer ablasyonla alınmıştır. Açık cerrahi prosedürler endoskopik yaklaşıma uygun olmayan lezyonlarda gerekir. Açık teknikte laringofissür ile submukozal olarak eksizyon yapılmaktadır.

Laringeal lenfanjiyom

Lenfatik damar malformasyonlarından kaynaklanırlar. Nadir olarak görülürler. Basit (kapiller); kavernöz (dilate lenfatik kanallar) veya kistik higroma gibi tipleri bulunur.13 Asemptomatik olabilirler, büyük boyutlara ulaştıklarındaysa disfoni veya havayolu obstrüksiyonu belirtilerini verebilirler. Takiplerinde genelde trakeotomi ihtiyacı doğar. Lazer ablasyon güncel tedavi seçeneklerindendir. Sklerozan ajan uygulaması da tedavide denenmektedir. Lokal invaziv olmaları, büyük boyutlara ulaşmaları ve büyük damarları invaze etmeleri sebebiyle güçlükle eksize edilirler.

EDİNSEL SES BOZUKLUKLUKLARI

Edinsel ses bozuklukları çoğu zaman sesi kötü kullanma sonucunda ortaya çıkar. Tedavilerine yaklaşımda ilk basamak oluşumunun engellenmesi veya belirtilerin gerilemesi için sesi doğru kullanmaya yönelik ses hijyeni önerilerinde bulunmaktır.

SES HİJYENİ

Ses bozukluğu oluşmasını egellemek için alınabilecek genel önlemler şu şekilde sıralanabilir:

Uyku düzenini sağlamak: Düzenli ve yeterli süre uyumak

Sık ve şiddetli boğaz temizlemeden kaçınmak

Aşırı şiddette konuşmamak, bağırmamak, çığlık atmamak

Kuru, tozlu, dumanlı ve gürültülü yerde konuşmamak

Soluduğumuz havayı mümkün olduğunca nemlendirmek

Bol su içmek

Sigarayı içmemek, alkol almamak, uyuşturu maddelerden (esrar, kokain vb.) uzak durmak

Aşırı yağlı yiyeceklerden ve aşırı miktarda C vitamininden uzak durmak

Dolu mide ile değil, boş mide ile uyumak; reflüye karşı yatak başını biraz yükseltmek

Zorunlu olmadıkça antikoagülan, antiagregan (aspirin), oral kontraseptif, psikotropik ve diüretik etkili ilaçları kullanmamak

Grip ve nezle durumunda rastgele antihistaminik ve dekonjestan kullanmamak

İşitme kaybını mutlaka tedavi ettirmek

Hızlı kilo alıp vermeyi engellemek

Ses kısıklığı oluşunca ses istirahati almak

Vokal kord nodülleri

Ses bozukluklarının en sık sebebidir, erkeklerde daha sık olarak görülürler.4 Nodüller, sesi kötü kullanmaya bağlı olarak vokal kord mukozasının en sık ve en sert temas eden, travmaya maruz kalan noktalarında vokal kord yüzeyel tabakasının kalınlaşması sonucu oluşurlar. Genellikle bilateral, simetrik olarak vokal kord ön 1/3-arka 2/3 kesişim noktasında ve serbest kenarda bulunurlar. Yuvarlak veya fuziform olabilirler. Çocuklarda fuziform veya spindle şekilli kalınlaşmalar daha sık bulunur. Nodül boyutuyla gelişen disfoni derecesi arasında ilişki yoktur.16 Davranış problemli, agresif, ailesinde anlaşmazlık olan çocuklarda görülme olasılığı fazladır.

Belirtiler: Hastalar ses kısıklığı, gırtlak temizleme alışkanlığı, öksürük şikayeti ile başvururlar.

Tanı: Fiberoptik muayene, VLS veya rijid endoskopide nodüller görülür. VLS’de fonasyon sırasında posterior glottik açıklık veya kum saati görünümü vardır. Açık faz hakimiyeti mevcuttur. bilateral nodülü olan hastalarda faz simetrisi gözlenir. Mukozal dalgada, vibrasyon amplitüdünde ve vokal kord vibratuar fonksiyonunda simetrik azalma, hafif derecede vokal kord yüzey düzensizliği görülür. Periyodisite bozulmuştur.12

Tedavi: Hastanın yaşına, semptomlarına, ses terapisine uyumuna bağlı olarak tedavi planlanır. Uyumlu çocukta ilk etapta konservatif yaklaşılır. Davranış terapisi, gevşeme teknikleri ve ses terapisi verilir. Ses terapisi başarılı olmazsa, cerrahi tedavi gerekir. Endoskopik mikrocerrahi ile eksizyonda genellikle iyi sonuç alınır. Postoperatif ses terapisi önerilmelidir. Vokal nodüllerin adölesan dönemde kişinin olgunlaşması nedeniyle kendiliğinden kaybolabileceğini akılda tutmak faydalıdır. Bu yüzden cerrahi müdahalede aceleci olmamak gerekir. (Resim 6 A,B)

Resim 6: A. 3 yaşında erkek çocukta vokal nodüller. B. Eksizyon sonrası görünüm.

Bu hasta ile ilgili ameliyat kararı Hacettepe KBB Ses konseyinde alınmıştır.

Laringeal polipler

Vokal nodüllerin aksine larinksin her yerinde görülebilirler. Tek taraflı veya bilateral; pediküllü veya geniş tabanlı olabilirler. Gevşek bağ dokusundan oluşan, damardan zengin oluşumlardır.11 Sesi kötü kullanma sonucunda vokal kordlarda vazodilatasyon, travmatik transüda ekstravazasyonu gelişir. Organize trombüs oluşur. Lamina proprianın yüzeyel tabakası ödemlenir. Ödem çoğaldıkça stromada vaskülarizasyon artar, fibroblast proliferasyonu, fibröz doku birikimi olur. İritasyon devam ettikçe enflamatuar değişiklikler ve fibrozis ortaya çıkar. Ani akut travma sonrası görülebildiği gibi kronik laringeal iritasyonda da görülür. Sigara içmeye, alerjiye, paranazal sinüs infeksiyonlarına ve gastroözefageal reflüye bağlı olarak da gelişebilir. Vibrasyona etkileri polibin lokalizasyon ve boyutuna bağlı olarak değişir.

Belirtiler: Ses kısıklığı, intermitan ses değişiklikleri, nefesli konuşma görülür. Boğazda temizlenmesi gereken yabancı cisim hissi, uzun konuşma sonrası rahatsızlık hissi ve polip çok büyükse solunum sıkıntısı olabilir.

Tanı: Fiberoptik endoskopide polip görülebilir. VLS’de açık faz hakimiyeti, faz asimetrisi, vokal kordlarda aşırı derecede kenar düzensizliği, mukozal dalgada azalma, irregüler glottal konfigürasyon saptanır. Periyodisite bozulmuştur.12

Tedavi: Temel tedavi cerrahi eksizyondur. Rekürrens olasılığını azaltmak için, ameliyat öncesi ve/veya sonrası ses terapisi uygulamak tavsiye edilir. Sigara içenlerde eksizyon sonrası rekürrens oranı fazla olduğu için, hastanın preop dönemde sigarayı bırakması gerekir. Mikrolaringoskopide, polip forsepsle tutulur, vokal korddan dikkatlice kaldırılır, ve epitel mümkün olduğunca korunarak makasla kesilir. Epitel defekti kalmamasına dikkat edilir. Fazla gelen mukoza eksize edilir. Vokal kord serbest kenarının pürüzsüz olması esastır. Lamina propria yüzeyel tabakasının (Reinke mesafesi) korunması, kesinlikle alınmaması ve vokal ligamentin bembeyaz ortaya çıkmaması uyulması gereken temel cerrahi prensiplerdir. Reinke mesafesi, mikroskop altında, vokal ligamenti tül gibi örten pembe şeffaf yapıdır; eğer vokal ligament bembeyaz ortaya çıkmış ise, cerrah çok derine gitmiş demektir ve bu durum postop skar oluşumu ve kalıcı disfoni ile sonuçlanacaktır. CO2 laserle eksizyonda, vokal kord serbest kenarının şutlanmamasına ve vokal ligamentin yakılmamasına dikkat edilmelidir. 11 (Resim 7 A,B)

Resim 7:A. 10 yaşında erkek çocukta vokal polip. B. Eksizyon sonrası

Laringeal granülomlar (Kontakt granülomu)

Genelde sert glottal ataklar, travmatik entübasyon, uzamış entübasyon ve gastroözefageal reflüye (GÖR) bağlı olarak glottisin posteriorunda, aritenoid vokal prosesi medialinde hava pasajını daraltan polipoid kitle olarak gelişirler. Aritenoid kıkırdak vokal prosesi ucundaki enflamatuar sürece bağlı olduğu düşünülür. Gırtlak temizleme, aşırı ve yüksek sesli konuşma ve öksürme ile giderek büyürler. Patolojik incelemede, hiperplastik skuamoz epitelle çevrelenmiş nonspesifik granülasyon dokusu görülür.17 Granülom, entübasyon sonrası oluşmuşsa entübasyon granülomu olarak isimlendirilir.

Belirtiler: Hastalar, ses kısıklığı ve sık gırtlak temizleme alışkanlığı ile başvururlar. Seste çabuk yorulma ve kullanımın artmasıyla sesin daha da kötüleşmesi veya ağrı oluşumu görülür. Büyük granülomlarda solunum sıkıntısı görülebilir.

Tedavi: Entübasyon granülomunda, hastaya reflü tedavisi ve ses hijyeni önerileri uygulanır; gerekirse ses terapisi verilebilir. Bu tedavi ile entübasyon granülomlarının büyük çoğunluğu ortadan kalkar. 6-12 haftalık konservatif tedavi sonrası hala devam eden lezyonlar, genel anestezi altında mikrolaringoskopi ile eksize edilir.

Kontakt granülomunda temel tedavi cerrahi eksizyondur. Ancak lezyonun eksizyonu sonrası rekürrens sıktır. İlk olarak altta yatan reflü ve sesi kötü kullanma alışkanlığı tedavi edilmelidir. Sert glottal atakların, vokal proseslerde ülser ve enflamasyona sebep olmasını önlemek için ses terapisi önerilir. Granülom, genel anestezi altında mikrolaringoskopi ile eksize edilir. Eksizyona ek olarak her iki vokalis ve lateral krikoaritenoid kasına 1.25-2.5 ünite botox enjeksiyonu yapılması rekürrensi engeller. Botox enjeksiyonu sonrası postop dönemde 1 ay süreyle nefesli disfoni görülür. Kısa dönem steroid enflamasyonu azaltmada kullanılabilir. Antibiyotikler infeksiyon sürecini hafifletmede önerilebilir. (Resim 8A,B)

Resim 8: 15 yaşında erkek çocukta kontakt granülomu.

A. Eksizyon öncesi. B. Eksizyon sonrası

Sulkus Vokalis

Vokal kord membranöz kısmında oluşan oyuklardır ve vokal kord boyunca uzanırlar. Vokal kord epitelinin lamina propria yüzeyel tabakasından invajinasyonuyla veya bu tabakanın yokluğu nedeniyle doğrudan vokal ligamente veya vokalis kasına yapışması ile oluşur.18 Sulkus çevresinde kollajen liflerinde dansite artışının olduğu görülmüştür. Konjenital veya akkiz oluştuğuna dair değişik görüşler vardır.19 Genellikle bilateral olurlar. Ford klasifikasyonuna göre üç tipe ayrılırlar.20

Tip 1 veya fizyolojik sulkus (Psödosulkus): Epitelde çöküntü mevcuttur; ancak, bu çökme, lamina proprianın süperfisiyal tabakasında sınırlıdır. Fonksiyon bozukluğuna yol açmaz ve patolojik olarak nitelendirilmez. Başka larinks hastalıklarına bağlı olarak görülür (örneğin vokal kord paralizi, GÖR). Bu hastalıklar tedavi edildiğinde de ortadan kalkar. Mukozal dalga mevcuttur. İğsi glottik kapanma defekti görülür.

Tip 2 veya sulkus vergeture: Süperfisiyal tabakanın kaybolması ve bunun daha derin tabakalara bazen vokal ligamente kadar uzanması şeklinde görülür. Bunun sonucunda vergeture olarak bilinen atrofik mukozalı çizgisel indentasyon oluşur ve disfoniye yol açar.19 Genellikle tabanı intakt vokal ligamente yapışıktır. Bazı durumlarda ligament ayrılmıştır ve doğrudan kas liflerine uzanır.

Tip 3 veya gerçek sulkus vokalis (torba tipi): Açılmış kist şeklinde olan sulkustur. Oyuğun tabanı vokal ligamente kadar uzanır bazen tiroaritenoid kasına da ulaşır. Epitel kalınlaşmış ve hiperkeratotiktir. Şiddetli disfoniye sebep olur.

Belirtiler: Ses kalitesi çok bozuktur. Ses nefesli çıkar. Sesin çabuk yorulması, tiz seslerin bozulması, afoni atakları olabilir. Sulkus nedeniyle vokal kordlar orta hatta biraraya gelemediği için, ses çıkarılması sırasında bol hava kaçağı oluşur; bu nedenle, sesin şiddeti yeterli değildir. Kişi sıklıkla sesini kimseye duyuramamaktan yakınır. Sesini duyurmak için ekstra efor sarfettiği için kısa sürede yorulur; boyun ağrısından yakınır.

Tanı: İndirekt laringoskopi veya fiberoptik muayenede sulkusun görülmesi zordur. VLS ile mukozal dalgaların sulkus bölgesinde olmadığı, genelde vibrasyonun asimetrik olduğu ve vibrasyon amplitüdünün azaldığı görülür. 12 İğsi glottik kapanma defekti görülür.

Tedavi: Ses terapisi, sulkusta tedavi edici değildir sadece ameliyat öncesi ve/veya sonrası, hastanın sesini daha kaliteli ve gür çıkarabilmek için yaptığı yanlış davranışları düzeltir. Sulkusun tedavisi, cerrahidir. Cerrahide, çeşitli seçenekler vardır. Çok geniş olmayan sulkus, mikrolaringoskopi altında çıkarılır; ses teli üzerinde oluşan açık alan, dikiş ile kapatılır. Daha geniş sulkusta, vokal korda, sulkusun üst kenarından kesi yapılır; vokal kord epiteli yapıştığı yerden kaldırılır; tekrar yapışmaması için altına göbekten alınan yağ veya kafa derisinin altından alınan temporal fasya yerleştirilir.21 Kesi dikilebilir veya pıhtı veya fibrin yapıştırıcı ile yapıştırılır. Vokal kordlar arasında kalan boşluğu düzeltmek için de vokal kord lateraline tek veya çift taraflı enjeksiyon laringoplasti veya tiroplasti tip 1 ile medializasyon ameliyatı uygulanabilir. Ameliyat sonrası, ses oldukça kötü çıkar; ancak, uzun süreli ses terapisi ile yavaş yavaş iyileşir; sesin tamamen normale gelmesini beklememek gerekir. Ses cızırtılı, pürüzlü çıkmaya devam eder fakat sesin gürlüğü, şiddeti, kuvveti normale döner. Ameliyattan elde edilmesi beklenen başarı, ses kalitesi iyi olması değil, ses gürlüğünün artması olmalıdır ve bu, hastaya açıkça anlatılmalıdır. (Resim 9 A,B,C). Vokal kord iyileşmesine yardımcı sentetik ekstraselüler matriks üretimi ve vokal kord skar tedavisinde otolog fibroblast kullanımı da halen çalışma aşamasında olan tedavilerdir.22,23

Resim 9: Bilateral sulkus vokalisi olan 14 yaşında kız hasta. A. Preop vokal kordların görüntüsü. B. Sulkuslar bilateral eksize edilmiş. C. Mukozal defekt 4 sütürle kapatılmış.

Reinke Ödemi

Vokal kordların polipoid dejenerasyonudur.11 Vokal kordların membranöz parçasının kronik difüz ödemidir. Mukoid jelatinöz sıvının süperfisiyal boşlukta toplanması sonucu vokal kordda gevşek, sarkık, içi su dolu torbacık görünümü oluşur. Genelde sigara içen ve yoğun, kötü ses kullanımı olan erişkinlerde görülür ancak çocuklarda da görülebilmektedir. Daha çok bilateral olarak vokal kordların 2/3 ön bölümünde ve üst yüzde ortaya çıkarlar. Mukozal iritasyon ve kas gerilim disfonisi olanlarda gelişme ihtimali daha fazladır. Kronik iritasyon sonucu kapiller damarların ekstravazasyonu ile Reinke aralığında doku sıvısı birikir. Vokal proses ile ön komissür arasında kordun gevşek areolar dokusu içine sıvı birikir. Bu da vibrasyonda zorlaşmaya ve vokal kord esnekliğinde azalmaya sebep olur. GÖR, devamlı ağız solunumu olması, alkol kullanımı ve jeneralize ödemle seyreden hastalıklar gibi durumlarda da vokal kord ödemi görülür.

Belirtiler: Seste kalınlaşma, kısıklık, cızırtı ve boğukluk şikayeti olur. Tiz sesleri çıkarmada zorluk görülür.

Tanı: Fiberoptik endoskopide erken dönemde kordlar fusiform pembe, gri, ödemli görünümündedir, mukoza kapillarizasyonu fark edilir. Kronik durumda kord ödemi 2-3 misline çıkabilir, mukoza parlak, soluk pembe hal alır. VLS’de mukozal dalgada artış, hastaların yarısında glottiste tam kapanma, bazılarında ise irregüler kapanma gözlenir. Vokal kordlar orta derecede düzensizdir. Mikrolaringoskopide vokal kordlara dokunulunca yaygın şişlik fark edilir.11

Tedavi: Hastaya sigaradan ve bütün irritanlardan uzak durması tavsiye edilir. Reflü bulguları varsa tedavisi verilir. Bol hidrasyon, buhar inhalasyonu önerilir. Ses terapisi, kötü ses kullanımına bağlı erken evredeki Reinke ödemini düzeltebilir; ileri evre Reinke ödeminin mutlaka ameliyat edilmesi gerekir.

Cerrahide, vokal kordların üst kısımlarının lateraline insizyon yapılarak kordotomi ile biriken sıvının drene olması sağlanır, fazla mukoza kesilerek alınır. Drenaj yerine, eksizyon da tercih edilebilir. Eksizyonda, vokal kord üst yüzündeki polipoid doku veya ödemli doku mikroskop altında makasla kesilerek alınır; sadece yüzey epitelinin çıkarılması yeterlidir; oluşan mukoza defekti kendiliğinden eriyen sütürlerle kapatılır. İşlem sonrası vokal kord serbest kenarının düzgün olması çok önemlidir.

CO2 lazer uygulanarak da insizyon yapılabilir, lazerle uzunlamasına insizyon yapılır. İnsizyon ön komissüre kadar uzatılmaz arkada ise polipoid kitlenin sınırına kadar uzatılır, aspiratörle mukoza yana doğru yatırılarak jelatinöz sıvı aspire edilir. Ameliyat sırasında, ödem sıvısını aspire etmek için Reinke boşluğu yapıları travmatize edilmemelidir; aspiratörle Reinke boşluğunun içi aspire edilirse buradaki gevşek bağ dokusu da aspiratöre gelir ve yüzey epiteli vokal ligamente yapışır. Sonuç olarak düzeltilmesi mümkün olmayan vokal kord skarı gelişir. Bunun gelişmesini önlemek için aspiratör Reinke boşluğuna sokulmamalı, dışarı drene olan sıvı aspire edilmelidir veya portkoton ile vokal kord sıvazlanarak ödemin drene olması sağlanmalıdır. Postoperatif dönemde hastalara ses istirahati, sonrasında da ses terapisi verilmelidir.

Rekürren respiratuar papillomatozis

Rekürren respiratuar papillomatozis (RRP) larinksin en sık görülen benign neoplazmıdır. Tekrarlama riski ve havayolunun diğer bölgelerine yayılma riski nedeniyle tedavisi güçtür. Etiyolojide doğum esnasında Human Papilloma Virüsüne (HPV) olan maruziyetin olduğu düşünülmektedir.24 Özellikle HPV tip 6 ve 11’in RRP’de dominant olduğu bilinmektedir.25 Erişkin veya çocukluk dönemi başlangıçlı olabilirler. Papillomlar genelde egzofitik, pediküllü; tek veya multiple kitleler şeklinde görülürler. Ventiküllerin üst ve alt kesimlerinde, epiglot laringeal yüzü veya vokal kordlarda bulunabilirler. Trakea tutulumu hastalığın seyrinde ilerleyen safhalarda görülür. Klinik belirtilerin 3 yaşından önce çıkması distal havayolu hastalığı için risk faktörüdür.26

Belirtiler: Solunum sıkıntısı, ses kısıklığı, nefesli konuşma veya afoni olabilir.

Tanı: Fiberoptik endoskopide papillomlar görülür. DL ve biyopsi ile tanı koyulur

Tedavi: Viral bir hastalığın tedavisinin cerrahi olmaması gerekir. Ancak, başka tedavi olmadığı için çaresizlikten cerrahi uygulanmaktadır. Papillomların mikrolaringoskopi ile alınmasında amaç, havayolunu güvenceye almak ve tolere edilebilir bir ses elde etmektir. Lazerle mikrocerrahi veya mikroforseps yadımıyla eksizyon yapılabilir. Anterior ve posterior glottiste web ve skar oluşmaması için dikkat edilmelidir. Agresif cerrahi eksizyonun viral hastalığı ortadan kaldıramayacağı bilinerek konservatif cerrahi uygulanmalı; sağlıklı larinks yapıları korunarak skar gelişmesi önlenmelidir.CO2 lazerle birlikte interferon kullanımını ile daha az cerrahiye ihtiyacı duyulduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.27İnterferon, cidofovir, ribavirin, indol-3-karbinol, kabakulak aşısı ve fotodinamik terapi adjuvan tedavide uygulanabilir. HPV’ye karşı geliştirilen özellikle Tip 6, 11, 16 ve 18’ye karşı etkin olan aşının RRP’de de kullanılabileceği tahmin edilmektedir. Ancak kesin sonuçlar uzun takip süreli çalışmalar sonrası belli olacaktır.26 Trakeotomi açılırsa larinks papillomları alt solunum yollarına ilerleyebilir, bu nedenle hasta kısa sürede dekanüle edilmeye çalışılmalıdır. (Resim 10 A,B)

Resim 10: A. 2 aylık bebekte laringeal papillom. B. 8 yaşında kızda papillom

İATROJENİK SES BOZUKLUKLARI

Entübasyon hasarı (injury)

Travmatik veya uzamış entübasyon çocuklarda glottik, subglottik birçok hasara sebep olabilir: Krikoaritenoid fiksasyonu, aritenoid dislokasyonu, vokal kord paralizi, glottik web oluşumu ve subglottik stenoz bunlardan bazılarıdır. Glottik seviyede en sık görülen hasar posterior glottik stenozdur. 4 tipe ayrılır:

Tip 1: Vokal proses adezyonu görülür.

Tip 2 : İnteraritenoid skar formasyonu gelişir.

Tip 3 : Unilateral kord fiksasyonu mevcuttur, buna interaritenoid fiksasyon eşlik edebilir

Tip 4 : Bilateral krikoaritenoid fiksasyonu vardır ve interaritenoid fiksasyon eşlik edebilir.28

Belirtiler: Ses kısıklığı, nefesli konuşma, afoni gibi belirtiler olabilir.

Tanı: Fiberoptik endoskopi, VLS ve rijid endoskopi muayenesiyle patoloji tespit edilir.

Tedavi: Oluşmuş olan adezyonlar CO2 laserle yakılabilir, tekrar oluşmasını engellemek için mitomisin-c uygulanabilir. Vokal kord lateralizasyonu, posterior krikoid split ile kıkırdak greftleme yapılabilir.

Kostik madde içilmesi

Laringeal zedelenmeler genelde alkali çözeltiler ve asitlerin içilmesiyle olur. Mukozada koagülasyon nekrozu gelişir ve supraglottik- glottik bölgede yanık sahalar gelişir. İyileşme döneminde bu yanıklar, skar dokusu ile fibrotik hale gelir; yapışıklıklar oluşur. Ses kısıklığı, afoni, sık aspirasyon ve solunum sıkıntısı görülür. Havayolu güvenliğini sağlamak için trakeotomi açmak, glottik stenozun endoskopik olarak lazerle veya laringofissürle eksizyonu gerekebilir.

Laringeal travma

Larinksin yüksek yerleşimi ve çenenin koruyucu etkisinden dolayı laringeal travma çocuklarda çok sık görülmez.29 Keskin veya künt eksternal travma ile larinks ve rekürren laringeal sinir zarar görebilir. Genellikle motorlu araç kazaları, spor yaralanmaları veya ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşur. Havayolu güvenliğinin sağlanması için trakeotomi açılacaksa bronkoskopi eşliğinde açılmalıdır. Uzun vadede komplikasyon olarak laringotrakeal stenoz ve/veya trakeomalazi gelişebilir. Bu sorunların tedavisi gerekir.

Cerrahi yaralanma

Cerrahiye bağlı oluşan iatrojenik vokal kord paralizileri pediatrik grupta daha az görülür. Pediatrik yaş grubunda en sık vokal kord paralizi sebebi kardiak ve torasik cerrahi girişimlerdir. Unilateral paralizi daha fazla görülür; ancak, serebellopontin köşe veya posterior fossa kitle eksizyonları sonrası bilateral vokal kord paralizi gelişme olasılığı daha fazladır. Belirtiler konjenital vokal kord paralizide olduğu gibidir.

İNFLAMATUAR HASTALIKLAR

Akut Epiglottit

Haemophillus influenza Tip B’nin etkeni olduğu yüksek ateş, boğuk ses, disfaji ve salyanın dışarı akmasıyla karakterize akut supraglottik inflamasyondur. Hızlı şekilde ilerleyip akut solunum yolu obstrüksiyonu yapabilir.30 Çocuk genelde toksik görünümde karşımıza çıkar. Nefes almayı kolaylaştırmak için tripod pozisyonu denilen kollarından destek alıp boyunlarını uzattıkları pozisyonda dururlar. Kırmızı renkli epiglot, komşu farinks mukozasında ödem, eritem, ventriküler bantlarda ve ariepiglottik foldlarda enflamasyon görülebilir. Muayene ani solunum yetmezliğine yol açabileceği için çok dikkatli yapılmalıdır (tercihen yoğun bakım veya ameliyathane koşullarında). Muayene esnasında bulgular görülerek klinik teşhis konur, hem de mukozadan kültür alınır; ardından hasta entübe edilerek yoğun bakımda takip edilir. Yumuşak doku dansitesinde çekilen yan servikal grafide epiglotun kalınlaşmasına bağlı olarak oluşan tipik ‘başparmak’ işareti görülür. Tedavide 2.-3. kuşak sefalosporinler ve sulbaktam ampisilin kullanılır.

Krup (laringotrakeobronşit)

Alt solunum yollarının akut iltihabı olarak oluşan sendromdur. Etkeni parainfluenza virüsüdür; mycoplasma pnömoni ise krup benzeri tablo oluşturabilir. Genelde 3 yaş altındaki çocuklarda görülür. Havlar tarzda öksürük ve ses kısıklığına stridor eşlik edebilir . Subglottik bögede ve trakeada çevresel tarzda mukozal enflamasyon ve vokal kordlarda spazm görülür. Direkt grafilerde başparmak bulgusunun olmaması ile epiglotitten ayrılır.31 Yakın gözlem gerekir, buhar tedavisi ve oksijen desteği verilir. Entübasyona nadiren ihtiyaç duyulur. Nebulize epinefrin, nebulize ve sistemik steroid kullanılabilir.30

Bu infeksiyonlar haricinde laringeal difteri, larinks perikondriti, tüberküloz larenjiti, lepra (Hensen’s hastalığı), laringeal sifiliz, rinoskleroma ve aktinomikoz gibi infeksiyonlar da görülebilir. İmmünkompremize hastalarda ise blastomikoz, koksidiozis, histoplazmozis, kriptokokkozis, kandidiazis gibi mikotik infeksiyonlara rastlanabilir.31

Reflü Larenjiti

Gastroözefageal reflü, kusma olmadan mide içeriğinin özefagusa kaçması olarak tanımlanır; laringofaringeal reflü (LFR) ise üst özefagus sfinkteri üzerindeki bölümlere ulaşan reflüdür.30 LFR gün boyu hasta ayaktayken de olabilir. Otolaringologa başvuran hastaların %10’unda reflüye bağlı hastalıklar ve ses kısıklığı olan hastaların yaklaşık %55’inde LFR tespit edilmiştir.32

Belirtiler: Kronik intermitan ses kısıklığı, vokal yorulma, yoğun sekresyon, kronik kuru öksürük, globus faringeus (boğazda çıkmayan yabancı cisim hissi), gırtlak temizleme alışkanlığı ve disfaji gibi şikayetler görülür.

Bulgular: En sık karşımıza çıkan bulgu yaklaşık %70 hastada görülen posterior larenjittir.32 İnteraritenoid mukozada hiperplastik mukoza kümelenmesi, vokal kord posteriorunda hiperemi ve ödem görülür. Granüler yapıda yaygın eritem ve parçalanabilir özellikte mukoza, laringeal ödem olmaksızın vokal proses veya diğer yapılarda granülomlar olabilir.33 LFR hastalarında kontakt ülserler, laringeal granülomlar, vokal nodüller, Reinke ödemi, psödosulkus vokalis, subglottik stenoz, ani çocuk ölümleri ve larinks kanseri riski artar.

Tanı: Patognomonik klinik belirti ve bulgular olmadığı için tanıda proton pompası inhibitörlerinin (PPİ) 1-4 ay arasında verilerek belirtilerin gerilemesinin takip edilmesi denenebilir. pH-metre altın standart tanı aracıdır. LFR diyebilmek için pH-metrenin proksimal sensöründe 24saatlik monitörleme sonrası 4’ten az olan PH değerinin %1’den fazla oranda olması gerekir. Ancak üst özefageal yapılara zarar verdiği düşünülen pepsinin pH=5 değerinde de etki gösterebildiğinin gösterilmesi üzerine PH değerinin 5’e çekilmesi tartışılmaktadır.30 Özefagoskopi yapılarak komplikasyonlar değerlendirilebilir. Radionüklid scanning ve baryumlu yutma testleri de özefagusa olan reflüyü gösterebilir ancak sensitiviteleri düşüktür.

Tedavi: Yatak başının yükseltilmesi, sigaradan uzak durulması, yatmadan önceki 3 saatte yiyecek ve içeceklerin yasaklanması, sık ve az beslenme gibi hayat tarzı değişiklikleri önerilir. Fazla yağlı yiyecekler, alkol, kafein, domates, turunçgiller, çikolata, çay ve gazlı içecekler alt özefagus sfinkterini gevşettikleri için yasaklanmalıdır. Bebeklerin sütleri pirinçle yoğunlaştırılmalı ve meyve suları yasaklanmalıdır. Uyku zamanı dışında bebekler dik pozisyonda tutulmalıdır.33

Medikal tedavide antiasidler, aljinik asit, H2 reseptör blokörleri, prokinetik ajanlar ve PPİ kullanılır. En etkilisi PPİ’dir. Antiasitler, gastrik asit nötralizasyonu ve pepsin inaktivasyonu yaparak etki gösterirler; şiddetli yakınması olmayan hastalara önerilir ve hastaların şikayeti olduğu zaman kullanılmalıdır. Aljinik asitler, mide asidiyle temas sonucu bariyer oluştururlar, günde 4 kez kullanılır, sonrasında yemek yenmemelidir. Prokinetik ajanlar özefageal ve gastrik boşaltımı düzeltir, geçici olarak alt özefageal sfinkter (AÖS) basıncını artırır. İlk etapta PPİ haricindeki tedaviler denenir; etki göstermezse PPİ’ya geçilir. PPİ başarısız olursa dozu ikiye çıkarılır. Reflüye bağlı solunumsal yakınmalar oluşması, özefagusta ülserasyon ve kanama gibi komplikasyonların varlığı, Barrett özefagus gelişmesi, medikal tedaviye yanıt alınamaması veya medikal tedavi intoleransı durumlarında cerrahi tedaviye geçilebilir.30

Cerrahi tedavide laparoskopik Nissen fundoplikasyonu altın standart tedavi yöntemidir. Son dönemde gündeme gelen ancak yeterli klinik çalışmayla etkinliği tam olarak kanıtlanmamış endoskopik cerrahi yöntemlerinden üçü üzerinde durulmaktadır. Endoskopik radyofrekans enerjisi (RFE) uygulamasında RFE’nin alt özefagus sfinkterinde muhtemelen kollajen birikimi sağlayarak AÖS’yi güçlendirdiği düşünülmektedir. Genişletici (bulking) ajan enjeksiyonu tekniği ise AÖS bölgesine enjekte edilen maddelerin kalıcı implant halinde katılaşarak AÖS’nin güçlenmesi esasına dayanmaktadır. Son olarak endoskopik sütürleme teknikleri de denenmektedir.34

İMMÜN SİSTEM HASTALIKLARI

Larinks sarkoidi: Sarkoidoz nonkazeifiye graülomlarla seyreden sistemik granülomatöz bir hastalıktır. Yaklaşık %5’inde laringeal bulgular vardır.35 Sarkoidoz hastalarında larinks kanseri, tiroid kanseri ve lösemi sıklığında artış mevcuttur. Hastalarda ses kısıklığı ve ağrı bulunur. Muayenede supraglottik yapılarda genelde epiglottis ve aritenoidlerde pembe ödemli genişlemeler görülür. Tanıda histolojik konfirmasyon gerekir, laboratuvar ve radyolojik bulgularla tanı desteklenir. Tedavisinde steroid kullanılır.

Amiloidoz: Dokularda anormal proteinöz materyal depolanmasıdır.31 Amiloid protein içeriğine göre birçok subtip bulunur. Primer ve sekonder amiloidoz tipleri seyrek de olsa larinks tutulumu olan tipleridir. Primer amiloidoz (AL) immunosit bozukluğu sonucu, sekonder amiloidoz (AA) ise kronik hastalıklara sekonder gelişen protein birikimidir. Larinks tutulumu genelde 40-60 yaş arasında görülür, çocuklarda ise çok nadir görülür. Daha çok primer amiloidozda görülmesine rağmen birkaç jeneralize sekonder amiloidoz vakasında da larinks tutulumu bildirilmiştir.36 Ses kısıklığı, dispne, stridor ve odinofaji gibi belirtiler verir. Muayenede vokal kordlarda kistik lezyonlar, vokal kordları ve subglottisi infiltre eden tümör oluşumu, subglottis ve trakeada multinodüler depozitler gibi bulgular olabilir. Tedavide endoskopik eksizyon önerilir. Lokal ve sistemik steroidlerin tedavide etkisi yoktur.

Wegener Granülomatözü: Küçük damar vasküliti, granülom oluşumu ve nekrozla karakterize multisistem enflamatuar bir hastalıktır. İmmünolojik olarak geliştiği düşünülür. İnflamatuar olayların çoğu silli solunum epiteline yatkınlık gösterir, subglottis bölgesi silli solunum epiteli içerdiği için tutulabilir. Subglottik stenoz gelişimi Wegener granülomatözlü hastaların %16’sında görülür.31 Tedavide trakeotomi ile havayolu güvenceye alınır, lazerle stenoz açılması, intralezyoner steroid injeksiyonu, laringotrakeoplasti, anterior ve posterior krikoid split operasyonları uygulanabilir.

PSİKOJENİK KONUŞMA BOZUKLUKLARI

Çocuklarda psikojenik travma ve strese bağlı ses bozuklukları görülebilir. Psikojenik konuşma bozukluklarının konversiyon afonisi, konversiyon disfonisi, mutasyonel falsetto ve konversiyonel mutizm gibi alt grupları vardır. Konversiyon afoni/disfonisi, kaza,ölüm veya travmatik olaylarda olduğu gibi ani şekilde veya çocuk istismarı gibi uzun dönem devam eden travma sonrası ortaya çıkabilir. %80 oranında kız çocuklarında görülür. Fısıldama şeklinde ses ve normal ses kalitesinin kaybolması şeklinde kendini belli eder. Konversiyonel mutizm en ağır konversiyon formudur, hasta fısıltılı ses dahi çıkartmaz, konuşmaya uğraşmaz. İletişimde olduğu birini kaybetme; konuşmayla söyleyeceklerinden utanma, korktuğu, pişman olduğu veya utandığı bir durumu paylaşmayı istemesine rağmen sözel olarak paylaşamadığı durumlarda ortaya çıkar. Mutasyonel falsettoda (puberfoni) ise psikolojik sorunlardan ötürü olgunlaşmaya direnme ve alçak perdeye indirilememiş ses mevcuttur. Preadölesan döneminin yüksek perdeli sesiyle konuşmaya devam ederler. Genelde erkek çocuklarda görülmesine rağmen bazen kız çocuklarında da görülebilir. Psikojenik kökenli olduğu düşünülen ses bozukluklarda mutlaka öncelikle organik sebepler ekarte edilmelidir. Tedavide ses terapisine ilave olarak psikoterapi de verilmesi gerekir.37

FONKSİYONEL SES BOZUKLUKLARI:

Larinks ve vokal kordlarda patoloji olmamasına rağmen sesin yanlış ve kötü kullanılmasına bağlı olarak gelişen ses bozukluklarıdır. Fonksiyonel bozukluk profesyonel ses kullanıcılarında sık olarak görülmektedir. Uzamış hastalık hali, larenjite rağmen sesin kullanılmaya devam edilmesi, uzamış aşırı kullanım veya uzamış az kullanım (ameliyat sonrasındaki dönemlerde olduğu gibi), travma veya travmatik olay sonrası oluşur. Uzun süre devam ettiğinde organik bozukluğa da sebep olabilen bu durum kas gerilim disfonisi olarak karşımıza çıkar. Hastalar konuşmak için ekstra efor sarf ederler. Böylece larinks dışı kaslar normal kasların yerini alır. Hastanın konuşması için gereken eforun giderek artmasıyla kısır döngüye girilir. Bu döngü kişi sesinin anormalleştiğini fark edene kadar aylar, hatta yıllar boyunca sürebilir.

Kas gerilim disfonisi, anteroposterior konstrüksiyon, hiperabdüksiyon, hiperaddüksiyon, faringeal konstrüksiyon, ventiküler fonasyon ve vokal kord eğilmesi (bowing) gibi tiplere ayrılır. Anteroposterior konstrüksiyonda ses kullanımında aritenoidlerin öne doğru veya epiglottun posteriora doğru yer değiştirdiği; hiperabdüksiyonda vokal kordların bir araya gelmediği; hiperaddüksiyonda vokal kordların çok sıkı olarak bir araya geldiği ve hava geçişini engelleyen valv oluşturduğu; vokal kord eğilmesinde fonasyonda kordlar arasında hava kaçışını sağlayan gap oluştuğu; ventiküler fonasyonda vokal kordlar yerine ventriküler bantların kullanıldığı; faringeal konstrüksiyonda konuşmada farinks kasların aşırı kontrakte olduğu tespit edilir.

Belirtiler: Hastalar ses kalitesinde bozulma, sesi kullanınca çabuk yorulma ve boyun ağrısıyla başvururlar.

Tanı: Dudak ve dil normalden daha posteriordadır. Larinks ise yüksek yerleşimli olarak görülür. Stroboskopi tamamen normaldir. Fiberoptik muayenede, ventriküler bantların konuşma esnasında kullanıldığı, larinksin anteroposterior ve lateralden daraldığı görülebilir.

Tedavi: Ses terapisi verilir. Boyun kaslarının gerginliğini azaltmak içinse fizik tedavi bölümüne yönlendirilir. Tedavide kas gevşeticiler vokal kord kasına spesifik olmadığı için kullanılmaz. Botox injeksiyonu ciddi vakalarda denenebilir.

ANORMAL REZONANS VE SES BOZUKLUKLARI

Ses kalitesinin bozulmasının bir diğer sebebi glottik seviyede normal ses oluşmasına rağmen uygun rezonansın olmamasından kaynaklanabilir. Hiponazal ve hipernazal olmak üzere iki tipi bulunur. Hastanın burnu kapatılır ve konuşması istenir, eğer konuşma düzelirse hipernazal; düzelmezse hiponazal defekt söz konusudur.

Hiponazalite: Nazal kavite obstrüksiyonuna bağlı olarak en sık da adenoid hipertrofi sebebiyle oluşur. Diğer sebepler: Konka hipertrofisi , sinüzit , alerji, septal deviasyon, koanal stenoz, burun ve nazofarinks tümörleridir. Nazal sesler n, m, ng’nin olmaması ile kendini belli eder. Tedavi etmek için altta yatan hastalık tedavi edilmelidir.

Hipernazalite: Konuşma esnasında velofaringeal yetmezliğe bağlı olarak havanın kaçması sonucu oluşur. Velofaringeal sfinkter, adenoid büyüklüğü ve yumuşak damağın durumu konuşma kalitesini etkiler. Nazal olmayan ses üretimi, velofarinks kapanmasına ihtiyaç duyar. 0.2cm2’den fazla sfinkter açıklığı velofaringeal yetmezliğe sebep olur. Hava kaçağı nedeniyle yeterli intraoral basınç oluşturulamaz ve böylelikle düzgün ses çıkarılamaz. En sık hipernazalite nedeni yarık damaktır. 1500’de 1 oranında adenoidektomi sonrasında da görülür.38 Preop dönemde, submukozal kleft, okkült submukozal yarık damak ve nazal regürgitasyon değerlendirmesi adenoidektomi sonrası gelişebilecek velofaringeal yetmezlik oluşumunu önlemede önemlidir. Konuşma terapisi ilk tedavi basamağıdır. Protez veya obturator kullanımı tavsiye edilir. Cerrahi olarak da faringeal flep veya faringoplasti yapılabilir.38

HORMON DÜZENSİZLİĞİNE BAĞLI SES DEĞİŞİKLİKLERİ

Androjen Eksikliği: Pubertede normal ses değişimi için hormonal düzenleme gereklidir. Radyasyon tedavisi, travma, cerrahi veya hipofizer hipogonadizm gibi sebeplerle normal gelişim etkilenirse sekonder ses özellikleri kazanılamaz. Bu tip vakalarda hormon replasmanı veya ses cerrahisi ile ses kalitesi arttırılır.

Hipotirodizm: Konjenital hipotiroidizm 3500-4000 doğumda bir görülür. Kız çocuklarında erkek çocuklara göre 6 kat daha fazladır. Ağır mental gerilik ve büyüme geriliği ile kendini gösterir. Larinksin flasidite ve miksödematöz infiltrasyonuna bağlı olarak ses problemleri bu çocuklarda sıkça karşımıza çıkar.1

GENETİK BOZUKLUKLAR VE SENDROMLAR

Lipoid proteinozis (Hyalinosis cutis et mucosae): Otozomal resesif geçişlidir. ECM-1 genindeki mutasyondan kaynaklanır. Dermiste hyalin materyal birikimi ve dermal-epidermal birleşkede bazal membran kalınlaşmasıyla karakterizedir.39 İlk belirti ses kısıklığıdır, doğum sonrası veya hayatın ilk yılında ortaya çıkar. Deri lezyonları sonra görülmeye başlar. Gözkapağı papülleri, el ve dirsekte hiperkeratoz, yüz ve ekstremitelerde akneiform skarlar ve alopesi diğer bulgularındandır. Tedavide oral steroid, oral dimetil sulfoksid, intralezyoner heparin enjeksiyonu kullanılabilir.39 Kalın vokal kordlar ve gözkapağı papülleri içinse CO2 lazer kullanılabilir.

Ehlers- Danlos Sendromu: Vokal ligamentin fazla elastikiyetinden kaynaklanan alçak ve monoton sesle karakterizedir.

Plott’s Sendromu: X-e bağlı geçişlidir. Herediter larinks nöromusküler disfonksiyonudur. Laringeal abduktör paralizi görülür.1 Mental retardasyon, zayıf sesli ağlama ve nefesli ses gibi belirtileri vardır.

Cri du Cat Sendromu: 5. kromozomun kısa kolundaki parsiyel delesyon nedeniyle oluşur. Uzun süreli kedi miyavlamasını andıran ağlama ile karakterizedir. Bu bebeklerin fundamental frekansı olması gerekenden daha fazladır (ağlarken ortalama 860Hz; normali 500-530Hz civarındadır). Ek olarak mikrosefali, oral kleftler, hipertelorizm, mikrognati, aşağı yerleşimli kulaklar, mental retrardasyon ile karakterizedir.

Hurler ve Hunter Sendromu: Otozomal resesif geçişli mukopolisakkaridozdur. Metabolitler larinkste biriktiği için seste kısıklık ve vokal yorulma görülür.

Von Recklinghausen Nörofibromatozisi: Otozomal dominant geçişlidir. Nörofibromatozis, havayolunda en çok supraglottik ve glottik seviyede görülür. En çok ses kısıklığı ve dispne ile kendini gösterir. Tanı için DL ve biyopsi gerekir. Belirtilerin ciddiyetine göre tedavi planlanır. Endoskopik yolla veya eksternal yaklaşımla eksizyon yapılabilir.

Kraniofasiyal Anomaliler: Yarık damak-dudak, Down sendromu, Crouzon sendromu gibi kraniofasial dismorfik özellikler gösteren hastalarda ses kalitesi değişiklikleri olabilir, konuşmanın anlaşılabilirliği etkilenebilir. Kompensatuar olarak ventriküler bantlar konuşma esnasında hiperaddüksiyona uğrar. Kaba ve gergin ses oluşur. Tedavi altta yatan durumun düzeltilmesi ve konuşma terapisi şeklindedir.

LARİNGEAL NEOPLAZMLAR VE SES BOZUKLUKLARI

Pediatrik yaş grubunda malign tümörlere nadiren rastlanır. En sık görülen neoplazm rhabdomyosarkomdur. Skuamoz hücreli karsinom, infantil nöroektodermal tümör, lenfoma, mukoepidermoid karsinom diğer larinks neoplazmlarıdır. Benign neoplazmlar, nörofibromlar, hamartomlar, adenomlar ve kondromaları içerir. İlk belirti ses kısıklığıdır, solunum sıkıntısı ve stridor sonra görülür. Çocuklarda larinks maligniteleri agresif seyrettiği için cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavileri tümör histolojisi ve hastalık evresine bağlı olarak beraber uygulanır. Benign tümörlerin endoskopik veya eksternal olarak eksizyonu gerekir.1

Kaynaklar

1. Rahbar R, Healy GB. Voice disorders in the pediatric population. In Rubin JS , Sataloff RT, Korovin GS. Diagnosis and treatment of voice disorders 2nd ed. New York:Delmar;2003.p.345-354

2. Morrison M, Rammage L. The Management of Voice Disorders. 1st ed. London, England: Chapman and Hall Medical ;1994.

3. Sataloff RT, Rinville SE. The Effects of Age on The Voice. In Sataloff RT, Professional Voice The Science and Art of Clinical Care 3rd ed. Vol 2. San Diego;Plural;2005.p.497-511

4. Choi SS, Cotton RT. Surgical Management of Voice Disorders. Pediatr Clin North Am. 1989;36: 1535-1549

5. Cohen SR, Geller KA, Burns JW, Thompson JW. Laryngeal paralysis in children: long term retrospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1982;9:417-424

6. Holinger LD, Holinger PC, Holinger PH. Etiology of bilateral abductor vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976;85:428-436

7. Gentile RD, Miller RH, Woodson GE. Vocal cord paralysis in children 1 year of age or younger. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986;95:622-625

8. Friedman EM, Vastola AP, McGill TJ, et al. Chronic pediatric stridor: Etiology and outcome. Laryngoscope. 1990;100:277-280

9. Tewfik TL, Sobol SE. Congenital anomalies of the larynx . In Rubin JS , Sataloff RT, Korovin GS. Diagnosis and treatment of voice disorders 2nd ed. New York:Delmar;2003.p.321-344

10. Civantos FJ, Holinger LD. Laryngocele and saccular cysts in infants and children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118:296-300

11. Kaya S. Vokal kordların benign lezyonları. In Larenks Hastalıkları.1. ed. Ankara;Bilimsel yayınevi; 2002.p.452-489

12. Keskin G, Üstündağ E, Aydın Ö, İşeri M, Kansu L. Benign vokal kord lezyonlarında videolaringostroboskonin değeri. Türk Otolarengoloji Arşivi. 2001;39:30-34

13. Grundfast KM, Harley E. Vocal cord paralysis. Otolaryngol Clin North Am.1989;2:569-597

14. Holinger PH, Brown WT. Congenital webs, cysts, laryngoceles and other anomalies of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol.1967;76:744-752

15. Froehlich P, Stamm D, Floret D, et al. Management of subglottik hemangioma. Clin Otolaryngol.1995;4:336-339

16. von Leden H. Vocal nodules in children. Ear Nose Throat J.1985;64:29-41.

17. Benjamin B,Croxson G. Vocal nodules in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96:530-531

18. Sataloff RT . Structural abnormalities of the larynx. In Sataloff RT, Professional Voice The Science and Art of Clinical Care 3rd ed. Vol 3:San Diego;Plural;2005.p.1255-1290

19. Giovanni A, Chanteret C, Lagier A. Sulcus vocalis: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:337-344

20. Ford CN, İnagi K, Khidr A, Bless DM, Gilchrist KW. Sulcus vocalis: a rational approach to diagnosis and management. Ann Otol Rhinol Laryngol.1996;105:189-200

21. Hsiung MW, Lin YZ, Su WF. Autogenous fat injection for vocal fold atrophy. Eur Arch Otolaryngol. 2003;260:469-474

22. Chhetri DK, Head C, Revazova E, Hart S, Bhuta S, Berke G. Lamina propria replacement therapy with cultured autologous fibroblasts for vocal fold scars. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:864-870

23. Duflo S, Thiebeault SL, Li W, Shu XZ, Prestwitch GD. Vocal fold tissue repair in vivo using a synthetic extracellular matrix. Tissue Eng 2006

24. Quick CA, Krzyzed RA, Watts SL, et al. Relationship between condylomata and laryngeal papillomata: clinical and molecular virological evidence. Ann otol. 1980;89: 467-471

25. Dickens P, Srivastava G, Loke SL, Larkin S. Human papillomavirus 6, 11, and 16 in laryngeal papillomas. J Pathol. 1991;165:243–246

26. Goon P, Sonnex C, Jani P, Stanley M, Sudhoff H. Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008; 265:147-151

27. Leventhal B, Kashima HK, Mounts P, et al. Longterm response of recurrent respiratory papillomatosis to treatment of lymphoblastoid interferon alpha- n1. N Engl J Med. 1991:325:613-617

28. Irwing RM, Baily CM, Evans JNG. Posterior glottic stenosis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1993;28:11-23

29. Brown PM, Schaefer SD. Laryngeal and esophageal trauma. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2nd ed. St Louis, MO: Mosby-Year Book;1993.p.1864-1874

30. Tulunay OE. Laryngitis diagnosis and management. Otorhinol Clinics of North America.2008; vol 41

31. Lebovics RS, Neel HB. Infectious and inflammatory Disorders of The larynx. In

Rubin JS, Sataloff RT, Korovin GS. Diagnosis and treatment of voice disorders 2nd ed. New York: Delmar;2003.p.393-408

32. Ylitalo R. Reflux and its impact on laryngology. In: Merati AL, Bielamowicz SA. Textbook of laryngology, Plural Publishing San Diego, Oxford, Brisbane 2007:294-302

33. Toprak M, Öktem F, Ada M, Bozan S, Yener M. Pediatrik gastroözofageal laringofaringeal reflü. Türk Otolarengoloji Arşivi 2000;38:22-27

34. Chen YK. Gastroözefageal reflü hastalığı tedavisine endoskopik yaklaşımlar. Current Opin in Gastroenterol 2005;21:595-600

35. Ellison DE, Canalis RF. Sarcoidosis of the head and neck. Clin Dermatol. 1986;4: 136-142

36. Fernandes CM, Pirle D, Pudifin DJ. Laryngeal amyloidosis. J Laryngol Otol. 1982;96:1165-1175

37. Morrison MD, Nichol H, Rammage LA. Diagnostic criteria in functional dysphonia. Laryngoscope .1986;94:1-5

38. Maddern BR, Campbell TF, Stool S. Pediatric voice disorders. Otolaryngol Clin North Am. 1991;24:1125-1140

39. Hamada T. Lipoid proteinosis. Clinical and Experimental Dermatology. 2002 ;27:624–629

USATurkey
Prof Dr Zekai Pekkafalı
Girişimsel radyoloji